স্বাস্থ্যবিমা – আসলে কি ?

স্বাস্থ্যবিমা মানে হল, প্রতিবছর একটি নির্দিষ্ট পরিমাণ টাকা দিয়ে (প্রিমিয়াম) বিমা সংস্থার কাছ থেকে একটি পছন্দমতো স্বাস্থ্যবিমা আপনাকে কিনতে হবে। এর বদলে আপনি বার্ষিক যত টাকার প্রিমিয়াম দিয়ে যে পরিমাণ সাম অ্যাশিওর্ডের সুবিধা নিয়েছেন সেই অনুযায়ী বিমা সংস্থাটির চিকিৎসার খরচ বহন করবে। একটি উদাহরণ দিলে স্পষ্ট হবে, ধরুন আপনি বার্ষিক ১০ হাজার টাকা দিয়ে পাঁচ লক্ষ টাকার সাম  অ্যাশিওর্ডের সুবিধাযুক্ত স্বাস্থ্যবিমা কিনেছেন। তাহলে আপনি বছরে সর্বোচ্চ পাঁচ লক্ষ টাকা পর্যন্ত চিকিৎসার খরচ পাবেন।

 পরিবারের সবার জন্য কেন এত জরুরি?

 অসুস্থতা, দুর্ঘটনা কখনও জানিয়ে আসে না। চিকিৎসাও দ্রুত করাতে হবে। কিন্তু চিকিৎসার খরচ এখন আকাশ ছোঁয়া। তাই যেভাবে রোগব্যাধি, দুঘটনা বাড়ছে, তাতে চিকিৎসায় যাতে কোনও ত্রুটি না হয়, তার জন্য আগাম ব্যবস্থা প্রত্যেকটি পরিবারেরই থাকা দরকার। সেইসঙ্গে অবশ্যই বিমার আওতায় বাড়ির বয়স্ক এবং কনিষ্ঠ সদস্যদেরও রাখবেন। •

স্বাস্থ্যবিমা জন্য কোনো নির্দিষ্ট বয়সসীমা আছে?

হ্যাঁ, স্বাস্থ্যবিমা কেনার একটি নির্দিষ্ট সময়সীমা রয়েছে। ৬ মাস বয়স থেকে ৮০ বছর বয়সের মধ্যে স্বাস্থ্যবিমা কেনা যাবে। ৬ মাস থেকে ১৮ বছর বয়স পর্যন্ত বাবা-মায়ের আওতায় ছেলেমেয়ে থাকবে। ১৮ বছর হয়ে গেলে ছেলেমেয়েকে আলাদা বিমা কিনতে হবে।

 স্বাস্থ্যবিমা কেনার সঠিক সময় কখন?

৪৫-৫০ বছরের বেশি বয়স হলে সাধারণত নানারকম রোগব্যাধির আক্রমণ শুরু হয়। আর তখনই আমাদের খোঁজ পড়ে স্বাস্থ্য বিমার। কিন্তু বর্তমানে স্বাস্থ্যবিমা কিনতে অনেক সমস্যার সম্মুখীন হতে হয়। তাছাড়া বেশি বয়সে বিমা কিনলে প্রিমিয়ামও অনেক বেশি দিতে হয়।

কিন্তু কম বয়সে বিমা করালে বয়স বাড়ার সঙ্গে সঙ্গে প্রিমিয়াম বাড়লেও, তুলনামূলকভাবে অনেক কম টাকায় কভারেজ বাড়িয়ে নেওয়া যায়।

৪৫ বছর পার হওয়ার পর বিমা করতে চাইলে প্রায় সব বিমা সংস্থাই ডাক্তারি পরীক্ষা করাবে। ডায়াবিটিস, হাই ব্লাড প্রেসার, হার্টের সমস্যা ইত্যাদি ধরা পড়লে বেশি প্রিমিয়াম দিতে হবে।

বংশগত কারণে অনেকের কম বয়সেই সুগার, হাই ব্লাড প্রেশার হতে পারে। তাঁরা অবশ্যই বিমা করানোর সময় বিমা সংস্থাকে অসুস্থতার কথা (প্রি-এক্সিস্টিং ডিজিজ) জানিয়ে রাখবেন। না হলে অসুস্থ হলে বিমার টাকা পেতে অসুবিধে হতে পারে।

অসুখ-বিসুখ হোক বা দুর্ঘটনা, তা তো কোনও নির্দিষ্ট বয়স মেনে হয় না। কাজেই ‘আর্থিক সামর্থ্য থাকলে সবারই বিমা করা উচিত।

সাধারণত ৪৫ বছর পেরলেই সংস্থাগুলি মেডিকেল পরীক্ষার কথা বলে, কেন?

 স্বাস্থ্যবিমা সংস্থাগুলি দেখতে চায়, যিনি বিমা কিনছেন তার ‘রিস্ক ফ্যাক্টর’ (ঝুঁকি) কতটা আছে? তাই জন্যই মেডিকেল পরীক্ষা করানো হয়। দেখে নেওয়া হয় আগে থেকে কোনও বিশেষ রোগ তিনি বহন করে চলছেন কি না। থাকলে বার্ষিক প্রিমিয়াম বেশি হবে। এছাড়াও আরও অনেক শর্ত আরোপ করা হয়।

স্বাস্থ্যবিমা কত ধরনের হয়? বিমার প্রিমিয়াম কী এককালীন জমা করতে হয়?

সংস্থাটি সঠিক কি না বোঝার উপায় কী?

স্বাস্থ্যবিমা অনেক ধরনের হয়। সংস্থাগুলি এখন রকমারি সুবিধাযুক্ত বিমা আনছে। যেমন ব্যক্তিগত বা ইনডিভিজুয়াল পলিসি, ফ্যামিলি ফ্লেটার, টপ-আপ, কর্পোরেট, সিনিয়র, ক্রিটিক্যাল ইলনেস বিমা প্রভৃতি।

স্বাস্থ্যবিমার টাকা (প্রিমিয়াম) বছরে একবারই এককালীন জমা দিতে হয়।

সংস্থাটি সঠিক কি না তা বোঝার উপায় হল, আপনাকে বিমা কেনার আগে দেখে নিতে হবে সংস্থাটি আই আর ডি এ অনুমোদিত কি না। আই আর ডি এ’র অনুমোদন না থাকলে কোনও সংস্থা বিমা বিক্রি করতে পারে না।

• স্বাস্থ্যবিমার জন্য কী কাগজপত্র লাগে?

• স্বাস্থ্যবিমা কেনার জন্য শুধু আপনার বাসস্থানের ঠিকানার প্রমাণপত্র লাগে।

• স্বাস্থ্যবিমায় কী কী পাওয়া যায়?

সাধারণত বিমা করালে হাসপাতালে ভর্তি হয়ে সবরকম পরীক্ষা-নিরীক্ষা করানো ও চিকিৎসা করানোর খরচ, ওষুধ, নার্স, পেস মেকার, হাড়ের অপারেশনের ক্ষেত্রে স্টিল প্লেট, স্কু ইত্যাদি যা যা লাগে তার সব খরচই সঠিক প্রেসক্রিপশন ও বিল থাকলে পাওয়া যাবে।

• কী কী পাওয়া যায় না?

•• স্বাস্থ্যবিমায় যে যে সুবিধা পাবেন না সেগুলি হল, চশমা, ক্র্যাচ, হুইল চেয়ার, কনট্যাক্ট লেন্স, হিয়ারিং এড ইত্যাদি।

১)এছাড়া বেশির ভাগ বিমা সংস্থাই দাঁতের চিকিৎসার খরচ দেয় না।

২) হোমিওপ্যাথি, আয়ুর্বেদিক বা নেচারোপ্যাথি চিকিৎসার খরচ পাবেন না।

৩) আগে থেকে কোনও অসুখ থাকলে বিমা করার পর চার বছর তার চিকিৎসার খরচ পাওয়া যাবে না।

৪) কিডনি ও গলব্লাডারে স্টোনের অপারেশন বিমা করানোর ২ বছর পর বিমার আওতায় আসে।

৫) অতিরিক্ত ব্যয়সাধ্য ও জটিল রোগের ক্ষেত্রে বিমা করানোর তিন/চার বছর পর তা বিমার আওতায় আসে।

স্বাস্থ্যবিমা কেনার সঙ্গে সঙ্গেই কি যেসব সুবিধাগুলি পাওয়া উচিত তা পাওয়া যাবে?

সাধারণভাবে সব পরিষেবাই চালু হয়ে যায়। তবে কিছু কিছু অসুস্থতায় বিমা সংস্থাগুলি বিমা কেনার সঙ্গে সঙ্গে পরিষেবা দেয় না। রোগ ‘অনুযায়ী সংস্থাগুলি দু’ বছর থেকে চার বছর পর পরিষেবাগুলি চালু করে। বিমা কেনার আগে যদি কোনও অসুস্থতা থাকে সেক্ষেত্রেও একই নিয়ম।

উল্লেখ্য, জ্ঞানত নিজেকে আঘাত করলে বা মাদক সেবন করলে, মানসিক রোগ হলে তার চিকিৎসার খরচ বিমা সংস্থা দেবে না।।।

স্বাস্থ্যবিমা কিনলে প্রমাণপত্র হিসেবে বন্ড পাওয়া যায়?

বিমা কিনলে কোনও বন্ড পাওয়া যায় না। সংস্থাগুলি প্রমাণপত্র হিসেবে দিয়ে থাকে মানি

রিসিট, পলিসিপত্র, বুকলেট, পরিচয়পত্র প্রভৃতি। বিমা সংস্থাগুলি যে পরিচয়পত্র দেয় তার কাজ হল, সেটি আপনাকে হাসপাতাল কর্তৃপক্ষকে দেখাতে হবে। আপনিই যে রোগী বা বিমার ক্রেতা তা বোঝাতে এটা প্রয়োজন হয়।

অসুস্থতার ক্ষেত্রে পরিবারের সদস্যরা কাকে আগে জানাবেন?

এক্ষেত্রে প্রথমেই বিমা সংস্থাকে বা টি পি এ’কে জানাতে হবে। হঠাৎ হসপিটালে ভরতি হতে হলেও ২৪ ঘণ্টার মধ্যে তা বিমা কোম্পানিকে অথবা টি পি এ-কে জানাতে হবে।

বিমার টাকা পেতে কী করতে হবে?

যে অসুখই হোক না কেন বিমার টাকা পেতে হলে বেশ কিছু নিয়ম জেনে এগোতে হবে। যেমন-

১) প্রথমেই রেজিস্টার্ড কোনও ডাক্তারকে দেখিয়ে প্রেসক্রিপশন নিতে হবে। এতে হসপিটালে ভর্তির রেকমেন্ডশন যেন থাকে। দুর্ঘটনার ক্ষেত্রে অবশ্য অন্য কথা।

২) হাসপাতালে কমপক্ষে ২৪ ঘণ্টা ভর্তি থাকতে হবে।

৩) হঠাৎ হসপিটালে ভর্তি হতে হলেও ২৪ ঘন্টার মধ্যে তা বিমা কোম্পানিকে জানাতে হবে।

৪) কোনও চিকিৎসা বা অপারেশনের তারিখ আগে থেকে ঠিক থাকলে তা বিমা সংস্থাকে জানিয়ে রাখতে হবে।

৫) হাসপাতাল থেকে ছাড়া পাওয়ার সাতদিনের মধ্যে বিমার ফর্ম ফিলআপ করে সমস্ত তথ্য জমা দিতে পারলে ভালো হয়।

৬) সঠিক তথ্য জমা দিলে হাসপাতালে ভরতির আগের ৩০ দিনের চিকিৎসা খরচও পাবেন।

৭) বিমা সংস্থায় ক্রেম জমা করার সময় সব সময়ই আসল প্রমাণপত্র জমা দিতে হয়।

ক্যাশলেস ও রি-ইমবার্সমেন্ট কী?

ক্যাশলেসে বিমার টাকা পাওয়ার জন্য আপনাকে ক্লেম করতে হবে না। আপনি বিমা সংস্থা থেকে ওই বছর যত টাকা পাবেন হাসপাতাল কর্তৃপক্ষ তার থেকে সরাসরি তাদের চিকিৎসা খরচ কেটে নেবে। আপনাকে আগে টাকা খরচ করতে হবে না। এক্ষেত্রে আপনার পরিবর্তে হাসপাতাল কর্তৃপক্ষ বিমা সংস্থার কাছে ক্রেম করে। এই সুবিধা সংস্থার নেটওয়ার্কে যত হাসপাতাল থাকে, সেখান থেকে পাওয়া যাবে। রি-ইমবার্সমেন্টে ঠিক উলটো। এখানে হাসপাতালের পরিবর্তে আপনাকে বিমা সংস্থার কাছে ক্লেম করতে হবে। রি-ইমবার্সমেন্টের সুবিধা হল, আপনি যেকোনও হাসপাতালে চিকিৎসা করে তারপর ক্লেম করতে পাররেন। অসুবিধা হল, রি-ইমবার্সমেন্টের আপনাকে আগে টাকা খরচ করতে হবে।

টি পি এ কি? এর কাজ কী?

 স্বাস্থ্যবিমার ক্ষেত্রে পলিসি হোল্ডার ও বিমার সংস্থার মধ্যে একটি নাম খুব পরিচিত। সেটি হল, টি পি এ (গার্ড পার্টি অ্যাডমিনিস্ট্রেটর)। টি পি এ এমনই একটি সংস্থা যা স্বাস্থ্যবিমার ক্ষেত্রে থার্ড পার্টি অ্যাডমিনিস্ট্রেটরের কাজ করে। ইনসিওরেন্স কোম্পানির তরফে এরা বিমা ক্রেতাদের সঙ্গে সমন্বয় রক্ষা করে। আর অনেক কাজ টি পি এ করে থাকে। সেগুলি হল.

১) স্বাস্থ্যবিমার পরিচয়পত্র তৈরি করা।

২) কোন বিমায় কোন কোন হাসপাতাল অন্তর্ভুক্ত সেই অনুযায়ী এরা হাসপাতালের তালিকাভুক্ত করে একটি বুকলেট তৈরি করে ক্রেতাদের দিয়ে থাকে।

৩) রি-ইমবার্সমেন্ট ক্রেম প্রসেস করার কাজও টি পি এ করে।

৪) কোনও বিমা ক্রেতা ক্যাশলেস সুবিধা পাওয়ার উপযুক্ত হলে কীভাবে ক্যাশলেস ক্লেম মিটবে তা টি পি এ দেখভাল করে।

৫) চিকিৎসার পর রোগীর পরিবার হাসপাতালের যে সমস্ত কাগজপত্র বিমা সংস্থায় জমা দেন সেগুলো খুঁটিয়ে দেখার দায়িত্বও টি পি এ-র। কোনও ভুল থাকলে তা পরীক্ষা করে দেখবে টি পি এ।

৬) রোগীর চিকিৎসায় হাসপাতাল সঠিক পদ্ধতি অবলম্বন করছে কি না তা দেখার দায়ও টি পি এ-র ওপর বর্তায়।

৭) এছাড়া ইনসিওরেন্স কোম্পানির চাহিদা মতো কোন কোন হাসপাতালকে হাসপাতালের তালিকাভুক্ত করা হবে সেই সিদ্ধান্তও টি পি এ-র নেয়।

কোন হাসপাতালে এর সুবিধা পাওয়া যায়?

স্বাস্থ্যবিমা কেনা থাকলে ভারতের যেকোনও সরকারি, বেসরকারি হাসপাতালে চিকিৎসার খরচ বিমা সংস্থা বহন করবে।

যদি বিদেশে চিকিৎসার জন্য যেতে হয়?

সে খবচ বিমা সংস্থাগুলি দেয় না। তবে বিমা সংস্থার ‘ট্রাভেল ইনসিওরেন্স বিমা আছে। মূলত বাইরে ভ্রমণে গিয়ে কেউ অসুস্থ হয়ে পড়লে তার চিকিৎসার জন্য যে বিমা করা হয় তাকে ট্রাভেল ইনসিওরেন্স বলে।

বিমা সংস্থা কোন কোন খাতে টাকা দেয়?

চিকিৎসকের পরামর্শ, পরীক্ষা, অপারেশন, আয়া, অ্যাম্বুল্যান্স সব কিছুর জন্য বিমা সংস্থা থেকে টাকা দেয়। তবে সব কিছুর জন্য আলাদা আলাদা হার (শতাংশ) আছে। সেই হার মেনে খরচ দেওয়া হয়। তাই যত বেশি টাকার সাম-অ্যাশিওর্ডযুক্ত বিমা কিনেছেন তিনি কিনেছে তিনি তত বেশি টাকা পাবেন।

স্বাস্থ্যবিমা তো একটি বিনিয়োগও?

না, এটা সম্পূর্ণ ভুল ধারণা। স্বাস্থ্যবিমা কোনও বিনিয়োগ নয়। এই বিমা কিনে কোনও টাকা পাওয়া যায় না। তবে, স্বাস্থ্যবিমা কিনলে অবশ্যই কর ছাড় পাওয়া যায়।

আগের বছর কোনও ‘ক্লেম’ না হলে কী পরবর্তী বছর বাড়তি সুবিধা পাওয়া যায়?

সাধারণত কোনও নির্দিষ্ট বছরে যদি ‘ক্লেম’ না হয় তাহলে সংস্থাগুলি বিভিন্ন হারে বোনাস দিয়ে থাকে।

অন্য শাখায় স্থানান্তরিত করা যায়?

 আপনি যে সংস্থার স্বাস্থ্যবিমা কিনেছেন  সেটি পছন্দের যেকোনও শাখায় স্থানান্তরিত করতে পারেন। এমন কী সমস্ত সুযোগ সুবিধা একই রেখে বিমা সংস্থা বদলানোয় কোনও রকম বাধা নেই।

পুনর্নবীকরণে ‘গ্রেস পিরিয়ড’ আছে?

কেনার দিন থেকে এক বছর বৈধ থাকে। ‘গ্রেস পিরিয়ড পাওয়া যায়। বৈধতার শেষ দিন থেকে ৩০দিনের মধ্যে বিমা পুনর্নবীকরণ করলে কোনও অসুবিধা নেই।

একাধিক সংস্থার স্বাস্থ্যবিমা কেনা যায়?

একসঙ্গে একাধিক সংস্থার বিমা কেনায় কোনও বাধা নেই। এক্ষেত্রে কোনও একটি বিমায় পুরো চিকিৎসার খরচ যদি কভার না করে তাহলে অন্য বিমায় ভাগ ভাগ করে ‘ক্লেম’ করতে পারেন।

বিমা সংক্রান্ত অভিযোগ কোথায় জানাব?

বিমা সংস্থা ক্লেম দিতে অস্বীকার করলে, ক্লেমের টাকা দিতে দেরি করলে, বিমার প্রিমিয়ামের রিসিট না পেলে, পুনর্নবীকরণের সময় প্রিমিয়াম নিয়ে সমস্যা হলে, বিমার শর্ত অনুযায়ী ক্লেম সেটলমেন্ট না হলে, ক্রেম মূল্য ২০ লক্ষ টাকার বেশি না হলে বিমা লোকপাল বা ওমবুডসম্যান বিভাগে অভিযোগ জানানো যায়।

বিমা সংক্রান্ত অভিযোগ নিজে বা পরিবারের যে কেউ সরাসরি চিঠি লিখে জানাতে পারেন। উকিলের চিঠি গ্রাহ্য করা হয় না। সাদা কাগজে চিঠি লিখে ড্রপ বক্সে ফেলতে পারেন। ফ্যাক্সেও অভিযোগ পত্র পাঠানো যায়। অভিযোগ জানানোর ঠিকানা: অফিস অফ দ্য ইনসিওরেন্স

Ombudsman, 29, North British Building, 3Rd Floor, Netaji Subhas Road, Kolkata, West Bengal 700001

Phone 033 2212 4339 Fax 033 22124341